¿Estamos tratando la rodilla o vaciando el músculo que la sostiene?

Casi todas las semanas recibo en consulta a una paciente con obesidad y dolor de rodilla que llega con la misma pregunta: si baja de peso con semaglutida, ¿se le quita el dolor?

La respuesta corta es que probablemente mejore. La larga, que es la que me interesa como nutrióloga clínica, tiene matices que vale la pena entender antes de inyectarse nada.

Durante décadas explicamos la osteoartritis como un problema puramente mecánico: peso de más sobre una articulación que se desgasta. Esa lectura quedó incompleta.

Hoy sabemos que el tejido adiposo se comporta como un órgano endocrino que libera leptina, IL-6 y TNF-alfa, y que ese ambiente inflamatorio de bajo grado degrada el cartílago incluso en articulaciones que no cargan peso, como las de las manos. En muchos pacientes, la osteoartritis es también una enfermedad metabólica.

Semaglutida para la osteoartritis

Ahí entran los agonistas del receptor de GLP-1. El ensayo STEP 9, publicado en el New England Journal of Medicine en 2024, aleatorizó a 407 personas con obesidad y osteoartritis de rodilla de moderada a severa a recibir semaglutida 2.4 mg semanal o placebo durante 68 semanas.

El grupo tratado perdió alrededor de 13.7 % del peso corporal frente a 3.2 % con placebo, y mejoró el dolor medido por WOMAC unos 14 puntos más que el placebo, con mejor función física y menor consumo de antiinflamatorios. Es una diferencia clínicamente relevante en una enfermedad donde casi nada modifica el curso.

La pregunta interesante es por qué. El estudio no fue diseñado para responderla. La descarga mecánica explica buena parte, pero se ha descrito receptor de GLP-1 en el cartílago articular y los modelos animales sugieren efectos antiinflamatorios y condroprotectores independientes del peso.

Todavía es hipótesis. Conviene recordar, además, que liraglutida no logró superar al placebo en dolor de rodilla en un ensayo previo: la clase no es homogénea y la magnitud de la pérdida de peso parece pesar.

Y aquí va mi advertencia como nutrióloga. La rodilla no la sostiene solamente el peso que baja: la sostiene el cuádriceps. En el subestudio de composición corporal de STEP 1, cerca de 6.9 de los 15.3 kg perdidos correspondieron a masa magra, alrededor del 40 % de todo lo bajado.

Ese dato hay que leerlo con cuidado: masa magra en DXA no es sinónimo de músculo. Ese compartimiento incluye agua corporal, glucógeno, vísceras y tejido conectivo, y en las primeras semanas de un déficit calórico buena parte de lo que se pierde es precisamente agua y glucógeno, no fibra muscular.

Por eso una caída en la balanza de masa magra no equivale automáticamente a pérdida de músculo esquelético, y por eso mido también fuerza de agarre y rendimiento funcional, que sí me dicen si el músculo está trabajando.

Dicho eso, el riesgo existe: en una paciente de 62 años con osteoartritis y sarcopenia oculta, perder 15 % del peso sin proteger el músculo puede aliviar el dolor a corto plazo y dejarla más frágil, con menos estabilidad articular y más riesgo de caídas a mediano plazo.

Por eso, cuando indico un GLP-1 en este perfil, la prescripción nunca es solo la inyección. Va con 1.2 a 1.6 g de proteína por kilo de peso ajustado, distribuida en las comidas; entrenamiento de fuerza dos o tres veces por semana, aunque sea sentado; vitamina D y evaluación de masa muscular al inicio y a los seis meses.

El fármaco quita carga. El músculo sostiene la articulación. La evidencia es prometedora y, por primera vez en años, tenemos algo que ofrecer más allá del analgésico.