DIDA: Afiliados se quejan, pero no formalizan reclamos por copago indebido
Mujer narra cobro de casi 70 mil pesos por una cesárea
Desde 2021 al 18 de agosto de 2022, DIDA registró 13 casos formalizados de cobros indebidos y 23 retenciones de cadáveres y pacientes por falta de pago en centros de salud
Josefina Medina
Madelin aún no se recupera de lo que tuvo que pagarle a su gineco-obstetra para traer al mundo a su bebé. 14 de octubre de 2021 fue la fecha del alumbramiento de su tesoro más preciado. Quería atenderse con el mejor y aunque éste le advirtió en la consulta prenatal que no acepta su seguro médico para las cesáreas “porque esa ARS le paga muy poco”, esta información no la aturdió. Creía firmemente que tendría un parto normal.
Desafortunadamente su parto fue por cesárea. Pagó 18,687.93 pesos de diferencia a la clínica, pero, adicionalmente y de manera privada, dio 50 mil pesos por los honorarios médicos del ginecólogo y del anestesiólogo.
Madelin pagó su operación de emergencia y aunque incurrió en un gasto que su situación económica no le permitía, no se atrevió a denunciar lo ocurrido, ni siquiera osó en identificar a su doctor al momento de entrevistarla. "El doctor realmente es excelente en el trato, solo abusó de mi bolsillo al cobrarme tanto”, narró.
El caso de Madelin es de los tantos que no trascienden de la queja colectiva. Al cuestionársele si hizo un reclamo a su aseguradora porque su prestador le privó la cobertura de un 80 % que le otorga su ARS por la cirugía, dijo lo siguiente: “No llevé el caso a mi seguro, luego de la cesárea quedé muy sensible y fui olvidando eso (reclamar por el cobro indebido), porque eso es otra lucha con el seguro”, declaró.
La encargada de la Dirección de Comunicaciones de la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), Julissa Magallanes, dijo que está consciente de cómo afectan los cobros indebidos a los afiliados por la manera en que expresan sus quejas en las redes sociales, sin embargo, a la hora de formalizar la reclamación para que la Dirección Jurídica de la institución actúe son pocos los osados.
Negó que la formalización de una reclamación sea un proceso tedioso, incluso, los afectados por violaciones a sus derechos tanto por parte de la Prestadora de Servicios de Salud (PSS) como de su Aseguradora de Riesgos de Salud (ARS), pueden llenar el formulario de reclamación y anexar documentos desde la comodidad de su hogar, a través del portal institucional o en contacto directo con un personal de la DIDA llamando al 809-472-1900 opción 4.
“Los canales de comunicación están ahí, solo falta que el afiliado se empodere”, indicó.
Quejas en seis meses
Desde enero hasta julio de 2022, la DIDA recibió 16,784 quejas, reclamaciones y denuncias de los tres tipos de seguros: de Familiar de Salud (SFS), de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS) y de Riesgos Laborales (SRL) y solicitudes de informaciones generales de la Seguridad Social. De esa cantidad 8,548 fueron por situaciones con el seguro médico, representando el 50.92 %.
Del universo de las quejas en el referido periodo, el 40.04 % corresponde a servicios generales del Sistema de Seguridad Social (SDSS) que engloba corrección de datos personales, denuncias de registro irregular en el Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR), entre otros.
Esto explica que, lo que más ocupa a la DIDA son los excesos de los actores del sistema de salud en contra de los afiliados: las denegaciones de coberturas, las afiliaciones irregulares a las ARS, las asesorías legales y por último los cobros indebidos por copagos y anticipos señalados en el Plan Estratégico 2021-2024 como una de las quejas más frecuentes y con menos soluciones por varios factores: pacientes que no formalizan sus reclamaciones y aquellos que dejan inconcluso los procesos.
Lo que le da carácter de formalización a una reclamación es el llenado del formulario de quejas, el relato de lo sucedido y el depósito de todos los documentos que prueben la violación de derechos. Marlen Berroa, encargada de la Dirección Jurídica de la DIDA reveló que, desde enero de 2021 al 18 de agosto de 2022, la institución registró, apenas, 13 casos formalizados por cobros indebidos y 23 retenciones de cadáveres y pacientes por falta de pago en centros de salud.
“Esos 13 casos son una evidencia de que el dominicano se queja, pero no reclama”, enfatizó.
La DIDA es un organismo tramitador que necesita el afiliado lo apodere para armar un expediente administrativo, si éste no reclama, no puede defenderlo.
“La toma de decisión en materia de sanciones en el caso de Salud la tiene la Sisalril y a su vez el CNSS como órgano rector, obviamente, la salud es un derecho fundamental y en caso de no obtener una respuesta satisfactoria en la pirámide de reclamaciones administrativas, es decir, ARS-Sisalril-CNSS, el área de Litigio lleva el caso a los tribunales”, enfatizó Magallanes.
Sin embargo, Maribel Oleaga, de la Dirección de Orientación y Defensoría, aseguró que la mayoría de las reclamaciones se solucionan de manera conciliatoria sea con el prestador o con la ARS, “no todas llegan a una escala final de un expediente administrativo. Se va procediendo por etapas. Algunas ARS reconocen y aplican el reembolso”, precisó.
Uapss, el descontinuado punto de información de la DIDA
Hacia el año 2014, la DIDA había lanzado las Unidades de Atención en Prestadores de Servicios de Salud (Uapss) que no son más que las estafetas en principales centros privados y públicos donde los pacientes podían recibir orientación sobre sus derechos en la Seguridad Social.
De acuerdo con Oleaga, encargada de la Dirección de Orientación y Defensoría, este proyecto fue descontinuado durante la pandemia y la gestión de Carolina Serrata Méndez, directora de la DIDA, espera retomarlo en los centros de salud donde más se cometen excesos en contra de los afiliados.
“Fueron removidas por razones presupuestarias y otros factores, la DIDA espera retomar”, dijo.
El objetivo fundamental de esta unidad era la de asistir puntualmente a los afiliados que demandan servicios en los Prestadores de Servicios de Salud (PSS), tanto públicos como privados, en los casos que lo requieran y contribuir con el cumplimiento de los beneficios otorgados por la Ley 87-01, sobre Seguridad Social, y las normas complementarias en materia de salud y riesgo laboral.
Inicialmente se instaló en los Centros Médico Real, Ginecología y Obstetricia, Centro Médico Dominicano, Centro Médico Moderno, los hospitales General Plaza de la Salud y Marcelino Vélez, Ciudad Sanitaria y el Centro Médico Avanzado de Herrera y en centros médicos del interior del país.
Josefina MedinaPeriodista y locutora. Ejerce el periodismo desde el 2017. Tiene experiencia en medios televisivos, impresos y digitales.
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